Confermo Sara, ecco di seguito per la richiesta di ammissione all'esame:
Marca
da
Bollo
€ 16,00
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| Spett.le
PROVINCIA DI BERGAMO
Servizio Caccia e Pesca
Via Monte Gleno, 2L
24125 - BERGAMO
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OGGETTO: DOMANDA DI AMMISSIONE AGLI ESAMI DI ABILITAZIONE VENATORIA.
Io sottoscritto
nato a _______________________________________________________ il _________________
e residente a in via
n. tel.
Codice Fiscale
P.E.C./e-mail_____________________________________________________________________
C H I E D O
di essere ammesso a sostenere gli esami di abilitazione venatoria.
A tal fine allego i seguenti documenti:
Ø autocertificazione sostitutiva del certificato di residenza (modulo allegato);
Ø fotocopia – leggibile – del certificato medico o autocertificazione dell’avvenuta visita medica, presso l’Ufficiale Sanitario competente, per l’idoneità psico-fisica al rilascio di Porto Fucile per uso Caccia (modulo allegato);
Ø versamento di € 22,24 su c/c n. 14729248 intestato a Provincia di Bergamo – Servizio Caccia – Servizio Tesoreria;
Ø fotocopia non autenticata di un documento di riconoscimento in corso di validità (carta d’identità, porto d’armi, passaporto, patente di guida, patente nautica, libretto di pensione, tessere di riconoscimento rilasciate da amministrazioni dello Stato)
Firma
______________________________________
Data, ____________________________
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(D.P.R. 28.12.2000 N. 445 – art. 46)
IL SOTTOSCRITTO
Cognome Nome
nato a il
residente a in via
n. prov. c.a.p.
consapevole delle responsabilità e delle pene previste dall’art. 76 D.P.R. n. 445/2000 per false attestazioni e mendaci dichiarazioni sotto la propria personale responsabilità:
DICHIARA
1) di essere residente in comune di
via ____________________________________________________ n. ______ cap.
2) di essersi sottoposto in data _____________________ a visita medica - presso l’Ufficiale Sanitario competente – per l’ottenimento del certificato medico di idoneità per il rilascio di
PORTO DI FUCILE PER USO CACCIA, risultando in possesso dei requisiti di cui all’art. 1 – D.M. 28.04.98.
Luogo e data ___________________________
Firma
___________________________________
Se la dichiarazione è sottoscritta in presenza del dipendente addetto, lo stesso è tenuto a legalizzare la firma del richiedente con le modalità previste dall’art. 30 del D.P.R. 445 del 28.12.2000. In tutti gli altri casi la dichiarazione dovrà essere accompagnata da copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore.
Informativa ai sensi del D.Lgs. del 30 giugno 2003 n.196
I dati dichiarati saranno utilizzati dalla Provincia di Bergamo per l’istanza formulata e per le sole finalità istituzionali, ai sensi del D.Lgs. 196/2003, anche con mezzo informatico. Il sottoscrittore potrà accedere ai dati che lo riguardano chiedendone la correzione, l’integrazione e, ricorrendone gli estremi, la cancellazione o il blocco. Responsabile del trattamento il Dirigente del Servizio Caccia e Pesca.
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...ciao.
