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La leishmaniosi

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  • La leishmaniosi

    Parliamo della leihsmaniosi che purtroppo ogni anno di questi tempi colpisce i nostri amici a 4 zampe...Il cane può essere malato di leishmaniosi un nonnulla, un pochino, un tantinello, un bel po’, un sacco, un’esagerazione.
    Ci sono infinite sfumature di gravità e ognuna di queste sfumature avrebbe dignità per essere rappresentata con un nome proprio. Tuttavia esiste anche una grande necessità di semplificare e di sintetizzare, di scambiarsi informazioni univoche e di classificare i fenomeni tralasciando le loro infinite sfumature, ma andando dritto al sodo. Se qualcuno vi dice che il vostro cane ha la leishmaniosi, per conquistare definitivamente la vostra fiducia dovrà anche spiegarvi in che stadio si trova.
    La stadiazione è fondamentale, perché è fatta per decidere se il cane va curato oppure solo monitorato, come va curato e quale futuro ci si aspetta che avrà. Ci sono 5 stadi principali, nominati con le prime 5 lettere dell’alfabeto: A-B-C-D-E. Leishmaniosi in Stadio A (Cane Esposto)
    I cani in questo stadio probabilmente non hanno davvero la leishmaniosi, ma sono sicuramente stati esposti al protozoo, cioè lo hanno incontrato. Sono cani apparentemente sani in tutto e per tutto e nei quali la ricerca del parassita abbia dato esito negativo. Cos’è la ricerca del parassita? Cercare il parassita vuol dire evidenziare la sua presenza direttamente, o perché lo troviamo in un esame citologico (di un linfonodo aumentato di volume ad esempio), o perché troviamo del DNA parassitario in un materiale organico (ad esempio nel sangue o in un aspirato midollare).
    Nei cani in stadio A il parassita, pur cercato nei limiti del ragionevole, non si “vede”. Cosa si vede allora? Si vedono solo gli ANTICORPI. Gli anticorpi sono quelle difese che il corpo produce quando qualche intruso cerca di entrare. Ora, avere gli anticorpi contro la Leishmania significa che in un momento della vita il cane è stato punto da un flebotomo ed è stato infettato da un certo numero di Leishmanie. E infatti il cane in stadio A ha soggiornato nella sua vita in aree dove vivono i pappataci. La leishmaniosi canina in Italia è una malattia endemica e i cani che vivono in alcune aree del Mezzogiorno siero convertono (ossia hanno gli anticorpi) con una prevalenza del 40%.
    Quelle Leishmanie, che un giorno sono entrate nel corpo attraverso la puntura del pappatacio, non hanno mai dato sintomi e non vengono ritrovate nei linfonodi. Cosa ne è stato di loro? E chi lo sa. Nessuno può dire. Probabilmente il sistema immunitario del cane le ha eliminate, ma non è sicuro. Può darsi che loro siano riuscite a sfondare le difese immunitarie e a resistere all’interno del cane, in numero non sufficiente ad essere trovate oggi, ma comunque ancora in grado di replicarsi in futuro e piano piano causare qualche sintomo. I cani in stadio A non hanno un titolo anticorpale superiore a 4 volte il valore soglia stabilito dal laboratorio che ha fatto l’analisi. Cosa vuol dire? Vuol dire che in stadio A ci sono degli anticorpi, sì, ma non sono tantissimi. Se gli anticorpi sono altissimi (oltre quattro volte il limite), allora probabilmente la diagnosi è sbagliata: rivalutando bene un cane stadiato A nel quale si trovi un titolo di laboratorio tanto alto, ci si accorgerà di aver fatto qualche errore nella stadiazione.
    I cani in stadio A non vanno sottoposti ad alcun trattamento anti Leishmania, ma vanno solo monitorati. Sono cani che fino a prova contraria non sono infetti.I cani leishmaniotici in stadio B appaiono sani e normali come quelli in stadio A, ma in essi si trovano le Leishmanie: il parassita è evidenziabile direttamente al microscopio (dall’ago aspirato dei linfonodi o di qualche altro tessuto) oppure se ne ritrova il genoma tramite la PCR. Questi cani prima o poi inizieranno ad avere dei sintomi e si ammaleranno.
    Nello stadio A eravamo certi che il cane avesse “incontrato” la Leishmania ma non sapevamo bene se la Leishmania fosse stata poi del tutto eliminata dal sistema immunitario. Nello stadio B siamo sicuri che le Leishmanie ci sono, anche se non hanno ancora fatto danni. Anche in questo caso il titolo anticorpale non è elevato. E’ sempre inferiore a 4 volte il valore soglia del laboratorio.
    I cani in questo stadio, con titolo anticorpale e Leishmanie evidenziabili, sono candidati al trattamento e devono ricevere sempre l’adeguata protezione da ulteriori punture del flebotomo. I cani leishmaniotici in stadio C sono infetti come quelli in stadio B, ma al contrario di questi ultimi non appaino perfettamente sani. Infatti hanno almeno uno dei sintomi riferibili alla leishmaniosi (quelli riportati analiticamente nel capitoletto “sintomatologia in corso di leishmaniosi”) oppure hanno un livello di anticorpi elevatissimo: superiore al quadruplo rispetto al valore soglia del laboratorio.
    I cani in stadio C devono essere tutti sottoposti al trattamento anti Leishmania e devono ricevere sempre l’adeguata protezione da ulteriori punture del flebotomo. in stadio D sono come quelli in stadio C, ma in più hanno almeno una di queste gravi condizioni:
    * nefropatia proteino-disperdente
    * insufficienza renale cronica
    * gravi malattie oculari con rischio di cecità
    * gravi malattie articolari che possano causare invalidità
    * gravi malattie concomitanti di qualsiasi natura che possano peggiorare significativamente il quadro clinico (tumori, malattie ormonali, gravi infezioni, ecc.). I cani in stadio D devono essere sottoposti al trattamento anti Leishmania e a tutte le terapie necessarie alla gestione delle malattie concomitanti. Devono ricevere sempre l’adeguata protezione da ulteriori punture del flebotomo. In stadio E sono quelli che pur avendo ricevuto un trattamento contro la leishmaniosi risultano refrattari al trattamento medesimo oppure presentano una recidiva precoce.
    In questi casi si deve sia riconsiderare daccapo la diagnosi, sia riconsiderare la terapia. Le spiegazioni di uno stadio E infatti possono essere tante: il cane non aveva la leishmaniosi ma un’altra malattia con gli stessi sintomi, il cane oltre alla leishmaniosi aveva una malattia concomitante altrettanto grave, il proprietario non ha somministrato correttamente la terapia anti Leishmania, il cane ha una Leishmania resistente alla terapia somministrata. In generale la leishmaniosi canina è una malattia cronica e progressiva, ha una durata molto molto lunga, non guarisce mai spontaneamente e tende ad evolvere con un progressivo aggravamento. Il tempo di incubazione varia da un mese a sette anni e le prime manifestazioni della malattia sono improvvise solo nel 4% dei soggetti. Quando la leishmaniosi esordisce in modo così repentino l’animale presenta aumento di volume di tutti i linfonodi e temperatura superiore ai 40°C senza alcun altro sintomo e senza che in precedenza l’animale abbia manifestato alcun disturbo. Nel restante 96% dei cani la leishmaniosi esordisce in modo graduale, per cui la raccolta anamnestica (ossia la storia clinica) individua disturbi cronici, principalmente rappresentati da debolezza, graduale perdita di peso, patologie cutanee e occasionalmente epistassi cioè sanguinamento dalle narici. I sintomi precisi:
    * linfoadenomegalia (89%) in forma prevalentemente generalizzata, oppure regionale soprattutto a carico dei linfonodi prescapolari: le ghiandole linfatiche che normalmente sono palpabili dal veterinario diventano più grosse del normale, tutte quante oppure solo alcune.
    * dermatite e seborrea secca (56%): il pelo è opaco, è presente forfora cutanea e la cute presenta vari gradi di infiammazione;
    * splenomegalia (53%): la milza aumenta di volume;
    * ulcere cutanee (40%) soprattutto a carico della pinna e della giunzione mucocutanea del tartufo: il margine delle orecchie e la parte più esterna del tartufo (la parte umida e senza peli del naso del cane) sono colpite da lesioni erosive, simili a ferite che però non guariscono.
    * perdita di peso (32%);
    * zoppia cronica (30%) causata da dolore a carico di più sedi articolari ed ossee. La diagnosi delle artropatie da leishmania è tipicamente tardiva, in quanto intercorrono anche alcuni anni dall’inizio dei sintomi alla diagnosi definitiva di poliartrite leishmaniotica. Si riesce a ricollegare la patologia osteo-articolare alla leishmaniosi solo quando il quadro clinico si “arricchisce” degli altri sintomi suggestivi di leishmaniosi.
    * onicogrifosi (24%): le unghie appaiono simili ad artigli ricurvi;
    * alopecia periorbitale (18%): assenza di pelo attorno agli occhi;
    * patologie oculari (16%) tra cui cheratocongiuntivite, uveite e panoftalmite: infiammazioni della parte esterna dell’occhio o delle strutture interne, anche gravi fino eventualmente alla cecità;
    * alopecia diffusa (14%): perdita di tutto o quasi tutto il mantello;
    * noduli cutanei non ulcerati di 1-10 cm di diametro (6%);
    * ipertermia (4%): febbre;
    * poliuria/polidipsia (3%): aumento delle sete e del volume di produzione delle urine.
    Le alterazioni ematologiche più frequenti sono anemia iporigenerativa (60%), moderata trombocitopenia (30%) e leucocitosi con neutrofilia assoluta (24%).
    Altri reperti di laboratorio riscontrati sono ridotto rapporto A/G (76%); iperproteinemia (63%) caratterizzata prevalentemente da ipoalbuminemia e iperglobulinemia, con le frazioni beta e gamma maggiormente coinvolte; ANA test positivo (53%); test di Coombs positivo (21%); moderato aumento dell'attività enzimatica di ALT, ALKP e g-GT (16%). Alterazioni riconducibili ad insufficienza renale cronica sono rilevate nel 16% dei soggetti.
    Questi sintomi possono essere presenti in associazioni variabili. Le combinazioni sono praticamente infinite, per cui ogni cane malato di leishmaniosi difficilmente sarà perfettamente uguale ad un altro. Inoltre i sintomi della leishmaniosi sono così vari e articolati che in realtà forniscono un quadro estremamente aspecifico. Non si può diagnosticare la leishmaniosi in base ai sintomi, in quanto alcuni soggetti leishmaniotici, per il loro quadro clinico, potrebbero benissimo essere affetti da malattie infettive come l'erlichiosi, patologie neoplastiche come il linfoma, o immunomediate come il lupus eritematoso sistemico.
    La malattia viene maggiormente diagnosticata nei soggetti da 3 a 7 anni di età. Il limite inferiore dei 3 anni di età riflette sia la necessità (da un punto di vista probabilistico) di un certo periodo di esposizione al flebotomo, sia il lungo periodo di incubazione della malattia. Viceversa, la sua scarsa incidenza dopo i 7 anni sembra ragionevolmente legata all'accorciamento della vita media determinata dalla stessa leishmaniosi.
    Per le loro abitudini di vita sono maggiormente predisposte le razze da caccia (20%). in un cane perfettamente sano e normale alla visita, che ha soggiornato in un luogo endemico (a rischio di Leishmania), sarà sufficiente testare il titolo anticorpale. Se troveremo anticorpi con un titolo basso, il cane non verrà sottoposto al trattamento ma sarà ricontrollato dopo 6 mesi (monitoraggio). Cioè: è sufficiente fermarsi qui e darsi appuntamento con il veterinario ogni 6 mesi per rivalutare il caso e ripetere l’esame del sangue.Tuttavia il vostro veterinario vi potrà comunque proporre qualche indagine più approfondita, come la ricerca del DNA protozoario o l’esame citologico di qualche linfonodo. Questa ricerca servirebbe ad evidenziare la presenza vera e propria delle Leishmanie nel corpo del cane. Indipendentemente da questo, in un cane asintomatico e con basso titolo anticorpale, è improbabile che si trovino delle argomentazioni per fare ulteriori esami. Invece in un cane che oltre al titolo anticorpale manifesti anche la presenza di qualche sintomo, andranno eseguite certamente altre indagini. Personalmente, l’esame che preferisco è sempre la citologia dei linfonodi. Si effettua facilissimamente in caso di linfoadenomegalia. E’ un esame rapido, molto economico, caratterizzato da una sensibilità e una specificità elevate (rispettivamente 70 e 100%, per gli addetti ai lavori). Consente di evidenziare la presenza di leishmanie direttamente al microscopio e di dare una risposta al proprietario in un tempo che va da dieci minuti a tre giorni lavorativi, a seconda della possibilità o meno di “leggere il vetrino” direttamente in studio piuttosto che inviarlo ad un laboratorio esterno.
    Un altro modo per evidenziare la presenza del parassita è ricerca del DNA protozoario tramite PCR, a partire da campioni di sangue, aspirati midollari (con una sensibilità vicina al 100%) o biopsie cutanee.La terapia di riferimento contro la leishmaniosi canina è l’associazione di antimoniato di N-metilglucammina (50 mg/kg ogni 12 h sottocute per 4-8 settimane) con allopurinolo (10 mg/Kg ogni 12 ore per almeno 6 mesi). Questo ancora per qualche mese. Da settembre 2009 probabilmente verrà parificata a questa terapia quella a base di miltefosina. Questo farmaco è attualmente considerato alla pari rispetto all’antimoniato se non migliore, ma nel momento in cui scrivo non sono ancora trascorsi i tempi tecnici affinchè la miltefosina sia valutata dal GSLC. Il farmaco è già da tempo in commercio in Italia ed è largamente utilizzato dai veterinari.
    Ma cosa vuol dire “terapia di riferimento”? Significa che si tratta del trattamento che a priori dà le maggiori garanzie di efficacia: qualsiasi altra terapia rispetto a quella di riferimento è risultata meno efficace oppure del tutto inaccettabile. Il panorama delle terapie per la leishmaniosi è una giungla e ho ricevuto tante mail che mi chiedevano se andava bene trattare la leishmaniosi con questo o quel farmaco. La risposta è una sola.
    La terapia di riferimento è il Glucantime (a breve la Miltefosina "Milteforan" riceverà pari dignità) associato ad allopurinolo nei dosaggi già menzionati. Tutto il resto è “lato B”!! Le prognosi ovviamente sono diverse nei cani in stadio B e C guariscono clinicamente se trattati con la terapia di riferimento. Il tempo di remissione della leishmaniosi è generalmente molto lungo, superiore ad un anno. Si dice che il cane va incontro a guarigione clinica in quanto la terapia fa sparire i sintomi. Tuttavia il soggetto va considerato sempre infetto, fino a prova contraria, in quanto è molto difficile che il farmaco elimini completamente tutte le leishmanie. Secondo alcuni ricercatori si può considerare completamente guarito solo quel cane nel quale le proteine sieriche si siano completamente e stabilmente normalizzate per un anno e nel quale l’aspirato midollare sia negativo alla PCR per due volte a distanza di 6 mesi.
    I cani in stadio D manifestano sempre un certo miglioramento clinico dopo la terapia, ma naturalmente la prognosi è strettamente legata alla gravità delle condizioni fisiche al momento della diagnosi.
    Nei cani in stadio E la prognosi non si può sciogliere. Dunque un cane che ha contratto questa malattia ad oggi non ha alcun modo per venirne fuori se non cercando di tamponarla... La prevenzione???? anche qui è un discorso molto ampio e complicato se non anche di fortuna... Un argomento abbastanza vasto ma era la voglia di sottolineare che purtroppo non abbiamo a disposizione ancora oggi nel 2013 una vera e sana cura da questo flebotomo!!! Chiediamoci il perchè?!


    Lo Spinone che passione....

  • #2
    Spiegagione molto utile mille grazie..
    Alberto

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    • #3
      Bella spiegazione, precisa e completa; ad ulteriore completezza dei sistemi di protezione presto nel panorama dei prodotti disponibili ci sarà un nuovo collare alternativo al diffuso Scalibor, per esattezza è già in commercio ma non ha ancora ottenuto la certificazione ministeriale riguardo alla protezione nei confronti dei flebotomi, ora è venduto solo contro zecche e pulci, aspettiamo fiduciosi......
      Sopra ogni cosa combatti l'ignoranza.

      martino de michele

      " La Caccia è affascinante ed emozionante ANCHE quando la selvaggina scarseggia....e tu, nonostante tutto, ti diverti lo stesso perchè sei a Caccia."
      Un Cacciatore.

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